Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	106
Leistungsmenge Prognosejahr:	120
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	9
Leistungsmenge Prognosejahr:	9
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung
Keine Teilnahme

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Versorgung hüftgelenknahe Femurfraktur (QSFFx)

Der Nachweis der Erfüllung wurde vollständig geführt.

Anzahl abgebildeter Tage	366
Tage der Nichterfüllung	0
Anzahl der Mindestanforderungen mit Nichterfüllung	0

Allgemeine Mindestanforderungen

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
Schockraum	0
Verfügbarkeit	0
Computertomographie (CT)	0
Intensivbetten	0
Fachabteilung Chirurgie	0
Weiterverlegung auf dem Luftweg	0
Fachabteilung Innere Medizin	0
Intensivbetten mit Beatmungsmöglichkeit	0
Fortbildungen Notfallversorgung	0
System zur Behandlungspriorisierung (Triage)	0
Verantwortlichkeit Notfallversorgung	0

Spezifische Mindestanforderungen

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
Arztpräsenz	0
Aufsicht durch Facharzt	0
Geriatrische Kompetenz	0
Ausstattung Operationssaal	0
Postoperative Physiotherapie	0
Eigenständige Organisationseinheit	0

Mindestanforderungen an die Prozessqualität

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
SOP Operationsverfahren	0
SOP Perioperative Planung	0
SOP Einwilligungsfähigkeit	0
SOP Umgang mit Gerinnungshemmern	0
SOP Ortho-geriatrische Versorgung	0
SOP Physiotherapeutische Maßnahmen	0
SOP Patientenorientiertes Blutmanagement	0

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
65	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
56	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
56	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Informationsgewinnung zur Thematik
  Hinweis zur Maßnahme
  Netzwerkarbeit, AGALernwelt, interne Kommunikation in den verschiedenen Leitungsgremien
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Regelmäßige Fortbildung
  Aufklärung
  Hinweis zur Maßnahme
  Regelmäßige Fortbildung
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
  Hinweis zur Maßnahme
  Eigungsprüfung, erweitertes Führungszeugnis bei Einstellung.
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
  Hinweis zur Maßnahme
  Das Meinungsmanagement kann über diverse Kanäle von Kindern und Jugendlichen genutzt werden. Meldewege bzw. Kontaktdaten externer Anlaufstellen sind um Schutzkonzept aufgeführt.
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Hinweis zur Maßnahme
  AGAPLESION Rahmenkonzeption liegt vor
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  26.08.2021 19:52:07
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  AGAPLESION Rahmenkonzeption liegt vor
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  26.08.2021 19:52:07

AGAPLESION Rahmenkonzeption liegt vor

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Name der Arbeitsgruppe: Arzneimittelkommission und Transfusionskommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Übergreifende Qualitäts- und/ oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

15.03.2021

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
MobiDik zur Bestellung, Orbis Medication zur Verordnung

Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

In Zusammenarbeit mit der Georg-August-Universität Göttingen sowie der Ruhruniversität Bochum.

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

In Zusammenarbeit mit der Georg-August-Universität Göttingen sowie der Ruhruniversität Bochum.

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

Lector: BritishJ of Haematology

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Universitätsmedizin Göttingen (Mikrobiologie, Neuropathologie, Kolorektale Karzinome, komplexe hepatobiliäre Chirurgie, Hämatoonkologie und Hämostasiologie)

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Lehrkrankenhaus der Universität Neumarkt A.M., Famulatur möglich. Schnuppertage für Medizinstudenten möglich

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB21 - Altenpflegerin, Altenpfleger

Kommentar

Neuer Titel: Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

HB15 - Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Kommentar

Die Ausbildung zum/zur ATA bieten wir in Kooperation mit dem Bildungszentrum Lippe an (Ein Platz pro Ausbildungsjahrgang).

HB02 - Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin

Kommentar

Neuer Titel: Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

HB01 - Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Kommentar

Neuer Titel: Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

HB17 - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

Kommentar

Neuer Titel: Pflegefachassistenz

HB05 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

Kommentar

Kooperation mit der Medizinischen Hochschule Hannover. (bis 30.09.2023)

HB18 - Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre)

Kommentar

Kooperation mit der DRK Landesschule in Goslar. Seit 2014 werden für jeweils zwei Auszubildende / Jahr die erforderlichen Klinikpraktika zur Verfügung gestellt. 720 Stunden in drei Jahren.

HB07 - Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Kommentar

Die Ausbildung zum/zur OTA bieten wir in Kooperation mit dem Bildungszentrum Lippe an (Zwei Plätze pro Ausbildungsjahrgang).

HB20 - Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Sc.

Kommentar

Kooperation mit der Ostfalia Hochschule Wolfsburg.

HB19 - Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

Kommentar

Die AGAPLESION EV. GESUNDHEITSAKADEMIE WESERBERGLAND ist eine staatlich anerkannte Schule mit bis zu 150 Ausbildungsplätzen. Sie wird in der Trägerschaft des AGAPLESION EV. BATHILDISKRANKENHAUSES geführt und bildet in einem regionalen Kooperationsverbund Pflegefachfrauen /-männer aus.