Knappschaftsklinikum Saar GmbH, Krankenhaus Sulzbach

Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement

Thomas Schlicher

Tel.: 06897-574-1448
Mail: ed.raaskk@rehcilhcs.samohT

Ein Steuerkreis ist implementiert. Dieser versteht sich als Bindeglied zur Durchdringung des Qualitätsgedankens im gesamten Haus. Mitglieder sind der Ärztliche Direktor, der Pflegedirektor, der KRANKENHAUSDIREKTOR, DER DIREKTOR DER STABSBEREICHE, DER BETRIEBSRAT und das Qualitätsmanagement.

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Risikomanagement

Qualitätsmanagement

Thomas Schlicher

Tel.: 06897-574-1448
Mail: ed.raaskk@rehcilhcs.samohT

Ein Steuerkreis ist implementiert. Dieser versteht sich als Bindeglied zur Durchdringung des Qualitätsgedankens im gesamten Haus. Mitglieder sind der Ärztliche Direktor, der Pflegedirektor, der KRANKENHAUSDIREKTOR, DER DIREKTOR DER STABSBEREICHE, DER BETRIEBSRAT und das Qualitätsmanagement.

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement

Nr. Erläuterung
RM01

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Die Qualitätsdokumentation ist im Intranet hinterlegt. Aktualitätsprüfung erfolgt jährlich, zuletzt im Rahmen der KTQ-Zertifizierung im Januar 2020. Risikomanagement-Dokumentation erfolgt mittels CIRS und RM-Software. Das Risikomanagementsystem wird in einer Konzeption beschrieben. (01.01.2020)

RM02

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03

Mitarbeiterbefragungen

RM04

Klinisches Notfallmanagement

Die Regelungen sind in der Verfahrensanweisung "Innerklinische Notfallversorgung" beschrieben. Alarmierung des Reanimationsteams erfolgt mittels DAKS-Server. Zusätzlich ist ein sog. Intensivkonsil möglich. Es gibt ein zertifiziertes Traumazentrum. (09.03.2012)

RM05

Schmerzmanagement

1) Konservative Schmerztherapie (Stand: 10.11.2017) 2) Postoperative Schmerztherapie Chirurgie (Stand: 21.07.2017) 3) Schmerzstandard Orthopädie (Stand: 01.01.2015) 4) Postoperative Schmerztherapie Urologie (Stand: 14.06.2016) 5) Anästhesiestandards 6) Schmerzerfassung mittels Schmerzskala (10.11.2017)

RM06

Sturzprophylaxe

Standard "Sturzmanagement / Sturzprophylaxe" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Es wird ein Sturzprotokoll verwendet und ausgewertet. Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard "Sturzprophylaxe". Das Sturzmanagement erfolgt EDV-basiert. (07.05.2018)

RM07

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Standard "Dekubitusprophylaxe" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Verwendung eines Dekubitus-Erfassungsbogens und jährliche Auswertung (Stand: Mai 2018). Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe" (07.05.2018)

RM08

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Standard "Fixierung eines Patienten" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Es finden regelmäßige Schulungen statt. (07.05.2018)

RM09

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Der Umgang mit Geräten/Medizinprodukten inkl. Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen ist in einer Geschäftsordnung Medizinprodukterecht (Stand: 30.04.2019) beschrieben. (30.04.2019)

RM10

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

  • Tumorkonferenzen
  • Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
  • Qualitätszirkel
  • Ethische Fallbesprechungen
RM12

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung incl. OP-Checkliste mit Team-Time-Out. Das Team-Time-Out beinhaltet Regelungen/Dokumentation zur Zusammenfassung kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust. (01.05.2018)

RM15

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung incl. OP-Checkliste mit Team-Time-Out: Dies beinhaltet Regelungen zur präoperativen, vollständigen Präsentation notwendiger Befunde. (01.05.2018)

RM16

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung mit OP-Checkliste: Beinhaltet Regelungen/Dokumentation zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechslung. Sichere Patientenidentifikation durch Verwendung von Patientenarmbändern (01.05.2018)

RM17

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung sind in den hausinternen Anästhesiestandards beschrieben (01.06.2015)

RM18

Entlassungsmanagement

Standard "Entlassungsmanagement" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018 Verwendung eines Assessmentbogens und einer Entlass-Checkliste. Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard Entlassungsmanagement. Der Rahmenvertrag Entlassmanagement ist umgesetzt. (07.05.2018)

Fehlermeldesysteme

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Maßnahmen

1) Patientenarmbänder bei ambulanten Patienten 2) Produktwechsel bei den Spitzenabwurfbehältern 3) Neuer Prozess zur Vermeidung von Patientenverwechslung bei EKG 4) Optimierung der Belegung und Behandlungsabläufe auf der Intensivstation 5) Etablierung eines hausübergreifenden CIRS (mit Krankenhaus Püttlingen) 6) Einsatz von Nadelzählerabwurfbox mit Magnet im OP 7) Neues Essen-Bestellsystem


Nr. Erläuterung
IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 01.07.2020

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt quartalsweise

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt monatlich

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise


Nr. Erläuterung
EF02

CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)