Knappschaftsklinikum Saar GmbH, Krankenhaus Sulzbach
Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
Qualitätsmanagement
Torben Ley
Qualitätsmanagement
An der Klinik 10
66280 Sulzbach
Tel.: 06897-574-1448
Mail: ed.raaskk@yel.nebrot
Ein Steuerkreis ist implementiert. Dieser versteht sich alsBindeglied zur Durchdringung desQualitätsgedankens im gesamten Haus. Mitglieder sind derÄrztliche Direktor, der Pflegedirektor, derKrankenhausdirektor, der Direktor der Stabsbereiche, der Betriebsrat und dasQualitätsmanagement.
Tagungsfrequenz: andere Frequenz
Risikomanagement
Betriebsleitung, Risikomanagement-Beauftragter, Qualitätsmanagement-Beauftragter CIRS-Beauftragter, Beauftragte für das Beschwerdemanagement, Betriebsrat
Tagungsfrequenz: andere Frequenz
Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| RM01 |
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Die Qualitätsdokumentation ist im Intranet hinterlegt. Aktualitätsprüfung erfolgt jährlich, zuletzt im Rahmen der KTQ-Zertifizierung im Januar 2020. Risikomanagement-Dokumentation erfolgt mittels CIRS und RM-Software. Das Risikomanagementsystem wird in einer Konzeption beschrieben. (01.01.2020) |
| RM02 |
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen |
| RM03 |
Mitarbeiterbefragungen |
| RM04 |
Klinisches Notfallmanagement Die Regelungen sind in der Verfahrensanweisung "Innerklinische Notfallversorgung" beschrieben. Alarmierung des Reanimationsteams erfolgt mittels DAKS-Server. Zusätzlich ist ein sog. Intensivkonsil möglich. Es gibt ein zertifiziertes Traumazentrum. (09.03.2012) |
| RM05 |
Schmerzmanagement 1) Konservative Schmerztherapie (Stand: 10.11.2017) 2) Postoperative Schmerztherapie Chirurgie (Stand: 21.07.2017) 3) Schmerzstandard Orthopädie (Stand: 01.01.2015) 4) Postoperative Schmerztherapie Urologie (Stand: 14.06.2016) 5) Anästhesiestandards 6) Schmerzerfassung mittels Schmerzskala (10.11.2017) |
| RM06 |
Sturzprophylaxe Standard "Sturzmanagement / Sturzprophylaxe" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Es wird ein Sturzprotokoll verwendet und ausgewertet. Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard "Sturzprophylaxe". Das Sturzmanagement erfolgt EDV-basiert. (07.05.2018) |
| RM07 |
Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Standard "Dekubitusprophylaxe" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Verwendung eines Dekubitus-Erfassungsbogens und jährliche Auswertung (Stand: Mai 2018). Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe" (07.05.2018) |
| RM08 |
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Standard "Fixierung eines Patienten" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Es finden regelmäßige Schulungen statt. (07.05.2018) |
| RM09 |
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Der Umgang mit Geräten/Medizinprodukten inkl. Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen ist in einer Geschäftsordnung Medizinprodukterecht (Stand: 30.04.2019) beschrieben. (30.04.2019) |
| RM10 |
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz
|
| RM12 |
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen |
| RM13 |
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten |
| RM14 |
Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung incl. OP-Checkliste mit Team-Time-Out. Das Team-Time-Out beinhaltet Regelungen/Dokumentation zur Zusammenfassung kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust. (01.05.2018) |
| RM15 |
Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung incl. OP-Checkliste mit Team-Time-Out: Dies beinhaltet Regelungen zur präoperativen, vollständigen Präsentation notwendiger Befunde. (01.05.2018) |
| RM16 |
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung mit OP-Checkliste: Beinhaltet Regelungen/Dokumentation zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechslung. Sichere Patientenidentifikation durch Verwendung von Patientenarmbändern (01.05.2018) |
| RM17 |
Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung sind in den hausinternen Anästhesiestandards beschrieben (01.06.2015) |
| RM18 |
Entlassungsmanagement Standard "Entlassungsmanagement" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018 Verwendung eines Assessmentbogens und einer Entlass-Checkliste. Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard Entlassungsmanagement. Der Rahmenvertrag Entlassmanagement ist umgesetzt. (07.05.2018) |
Fehlermeldesysteme
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Maßnahmen
1) Patientenarmbänder bei ambulanten Patienten 2) Produktwechsel bei den Spitzenabwurfbehältern 3) Neuer Prozess zur Vermeidung von Patientenverwechslung bei EKG 4) Optimierung der Belegung und Behandlungsabläufe auf der Intensivstation 5) Etablierung eines hausübergreifenden CIRS (mit Krankenhaus Püttlingen) 6) Einsatz von Nadelzählerabwurfbox mit Magnet im OP 7) Neues Essen-Bestellsystem
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| IF01 |
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 01.07.2020 |
| IF02 |
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich |
| IF03 |
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt bei Bedarf |
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| EF02 |
CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) |