Klinikum Lüdenscheid, Märkische Kliniken GmbH

Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

Qualitätsmanagement

Qualitäts- und Risikomanagement

Susanne Mußmann

Paulmannshöher Straße 14
58515 Lüdenscheid

Tel.: 02351-462232-
Mail: ed.nekinilk-ehcsikream@nnamssuM.ennasuS

Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Servicemanager, Abteilungsleiter Technik, Wirtschaftsdienste, Stabsstelle QMO

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Risikomanagement

Qualitäts- und Risikomanagement

Susanne Mußmann

Paulmannshöher Straße 14
58515 Lüdenscheid

Tel.: 02351-462232-
Mail: ed.nekinilk-ehcsikream@nnamssuM.ennasuS

Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Servicemanager, Abteilungsleiter Technik, Wirtschaftsdienste, Stabsstelle QMO

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement

Nr. Erläuterung
RM01

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Prozessbeschreibung "Klinisches Fehler- und Risikomanagement": MK-QM-PB- Klinisches RM_Rev.1_120611 Risikomatrix für definierte Bereiche, Vorlagen für Fallanalysen; CIRS-Software zur Erfassung, Bearbeitung von Beinahezwischenfällen; BV CIRS; Prozessbeschreibung: CIRS Fallbearbeitung und CIRS-Meldung (14.12.2020)

RM02

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03

Mitarbeiterbefragungen

RM04

Klinisches Notfallmanagement

Diverse normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_KL_MB_Reanimation auf Normalstation_110418_Rev1.pdf, SOP zu den Abläufen in der Zentralen Notaufnahme KL_ZNA_SOP_Meldekette ext. chirurg.-neurolog.-internist.-Notfälle_180706_Rev3; MK-KL_MB Reanimation in CPU-180628_REV1 (06.07.2018)

RM05

Schmerzmanagement

Div. normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_KL_Proz_Onkolog. Schmerzth_150304_Rev1.pdf KL_StrTher_Proz_Schmerzth Strahlenth_150212_Rev1.pdf KL_Kikli_MB_Postop Schmerzth in der Kinderklinik_131108_Rev1.pdf Postop Schmerzmedizin_120817_Rev2; MK-KL-ST Kardiologische Schmerzth-160628-REV1 (04.03.2015)

RM06

Sturzprophylaxe

Diverse normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_KL_ST_Sturzprotokoll_121122_Rev2.pdf (22.11.2012)

RM07

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Nachfolgende SOP mit diversen Anhängen und Standards: MK_KL_SOP_Dekubitus_100127_Rev2.pdf KL_PD_ST_Dekubitusprophylaxe_151201_Rev1.pdf MK_MK_PB_Dekubituserfassung QS_180313_Rev1 (13.03.2018)

RM08

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Diverse normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_MK_ST_Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen_130917_Rev1.pdf (17.09.2013)

RM09

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Dienstanweisung und weitere Regelungen liegen vor: MK-MK-DA Umsetzung MPG MP BetriebV ICME_180906-REV2, MK-QM-F Umgang mit Medizingeräten und Messmitteln _111116 MK_MK_F_Meldung Vorkommnis BfMPS_180904_Rev1.d (04.09.2018)

RM10

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

  • Qualitätszirkel
  • Tumorkonferenzen
  • Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
  • Pathologiebesprechungen
  • multimodale klinikinterne Fallbesprechungen
RM12

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Über Sicherheitschecklisten wie z.B. KL_Chir_F_Sicherheits Checkliste_100317_Rev5.doc oder Indikationslisten für Transfusionen 2016-11-07 (07.11.2016)

RM15

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Spezielle Dokumente der Fachabteilungen wie z.B. KL_Augen_Präoperative Checkliste_Rev2_160330, Checkliste OP-Dokumentation_Rev1_180524; Checkliste_HT-Dokumentation_Rev1_180226 (26.06.2019)

RM16

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

MK-MK-AA Patientenindentifikationsband-161005 REV1 (05.10.2016)

RM17

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

MK_KL_ST_Postoperativer Patiententransport_090707_Rev1.pdf MK_KL_GO_Interdisziplinäre Versorgung operativer Kinder_20201202_Rev3.pdf KL_Kikli_MB_Postoperative Schmerztherapie in der Kinderklinik_131108_Rev1.pdf (02.12.2020)

RM18

Entlassungsmanagement

Regelungen zum Entlassmanagement sind im Handbuch Casemanagement festgelegt: Handbuch_CM_2008.pdf ; MK_PD_ST_Expertenstandard Entlassmanagement_190924_Rev2 MK_Zapo_SOP_Entlassmanagement Apotheke_190412_Rev1 (24.09.2019)

Fehlermeldesysteme

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Maßnahmen

vgl. nachfolgende Punkte


Nr. Erläuterung
IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 14.12.2020

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt jährlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt bei Bedarf

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich


Nr. Erläuterung
EF06

CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)