Klinikum Lüdenscheid, Märkische Kliniken GmbH

Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

Qualitätsmanagement

Susanne Mußmann

Qualitäts- und Risikomanagement

Paulmannshöher Straße 14
58515 Lüdenscheid

Tel.: 02351-462232-
Mail: ed.nekinilk-ehcsikream@nnamssuM.ennasuS

Jasmin Plonka

Qualitätsmanagement und Organisation

Paulmannshöher Straße 14
58515 Lüdenscheid

Tel.: 02351-462242-
Mail: ed.nekinilk-ehcsikream@aknolp.nimsaj

Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Servicemanager, Abteilungsleiter Technik, Wirtschaftsdienste, Stabsstelle QMO

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Risikomanagement

Qualitäts- und Risikomanagement

Susanne Mußmann

Paulmannshöher Straße 14
58515 Lüdenscheid

Tel.: 02351-462232-
Mail: ed.nekinilk-ehcsikream@nnamssuM.ennasuS

Qualitätsmanagement und Organisation

Jasmin Plonka

Paulmannshöher Straße 14
58515 Lüdenscheid

Tel.: 02351-462242-
Mail: ed.nekinilk-ehcsikream@aknolp.nimsaj

Tagungsfrequenz:

Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement

Nr. Erläuterung
RM01

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Prozessbeschreibung "Klinisches Fehler- und Risikomanagement": MK-QM-PB- Klinisches RM_Rev.1_120611 Risikomatrix für definierte Bereiche, Vorlagen für Fallanalysen; CIRS-Software zur Erfassung, Bearbeitung von Beinahezwischenfällen; BV CIRS; Prozessbeschreibung: CIRS Fallbearbeitung und CIRS-Meldung (14.12.2020)

RM04

Klinisches Notfallmanagement

Diverse normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_KL_MB_Reanimation auf Normalstation_110418_Rev1.pdf, SOP zu den Abläufen in der Zentralen Notaufnahme KL_ZNA_SOP_Meldekette ext. chirurg.-neurolog.-internist.-Notfälle_180706_Rev3; MK-KL_MB Reanimation in CPU-180628_REV1 (06.07.2018)

RM05

Schmerzmanagement

Div. normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_KL_Proz_Onkolog. Schmerzth_150304_Rev1.pdf KL_StrTher_Proz_Schmerzth Strahlenth_150212_Rev1.pdf KL_Kikli_MB_Postop Schmerzth in der Kinderklinik_131108_Rev1.pdf Postop Schmerzmedizin_120817_Rev2; MK-KL-ST Kardiologische Schmerzth-160628-REV1 (04.03.2015)

RM06

Sturzprophylaxe

Diverse normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_KL_ST_Sturzprotokoll_121122_Rev2.pdf (22.11.2012)

RM07

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Nachfolgende SOP mit diversen Anhängen und Standards: MK_KL_SOP_Dekubitus_100127_Rev2.pdf KL_PD_ST_Dekubitusprophylaxe_151201_Rev1.pdf MK_MK_PB_Dekubituserfassung QS_180313_Rev1 (13.03.2018)

RM08

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Diverse normative Dokumente liegen vor: z.B. MK_MK_ST_Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen_130917_Rev1.pdf (17.09.2013)

RM09

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Dienstanweisung und weitere Regelungen liegen vor: MK-MK-DA Umsetzung MPG MP BetreibV ICME_180906-REV2, MK-QM-F Umgang mit Medizingeräten und Messmitteln _111116 MK_MK_F_Meldung Vorkommnis BfMPS_180904_Rev1.d (04.09.2018)

RM10

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

  • Tumorkonferenzen
  • Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
  • Pathologiebesprechungen
  • multimodale klinikinterne Fallbesprechungen
RM12

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Über Sicherheitschecklisten wie z.B. KL_Chir_F_Sicherheits Checkliste_100317_Rev5.doc oder Indikationslisten für Transfusionen 2016-11-07 (07.11.2016)

RM15

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Spezielle Dokumente der Fachabteilungen wie z.B. KL_Augen_Präoperative Checkliste_Rev2_160330, Checkliste OP-Dokumentation_Rev1_180524; Checkliste_HT-Dokumentation_Rev1_180226 (26.06.2019)

RM16

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

MK-MK-AA Patientenindentifikationsband-161005 REV1 (05.10.2016)

RM17

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

MK_KL_ST_Postoperativer Patiententransport_090707_Rev1.pdf MK_KL_GO_Interdisziplinäre Versorgung operativer Kinder_20201202_Rev3.pdf KL_Kikli_MB_Postoperative Schmerztherapie in der Kinderklinik_131108_Rev1.pdf (02.12.2020)

RM18

Entlassungsmanagement

Regelungen zum Entlassmanagement sind im Handbuch Casemanagement festgelegt: Handbuch_CM_2008.pdf ; MK_PD_ST_Expertenstandard Entlassmanagement_190924_Rev2 MK_Zapo_SOP_Entlassmanagement Apotheke_190412_Rev1 (24.09.2019)

Fehlermeldesysteme

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Maßnahmen

vgl. nachfolgende Punkte


Nr. Erläuterung
IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 14.12.2020

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt quartalsweise

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: andere Frequenz


Nr. Erläuterung
EF06

CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)