UKM Marienhospital Steinfurt GmbH

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Alle relevanten Dokumente zum Qualitäts- und Risikomanagement sind durch Veröffentlichung im Intranet des UKM Marienhospitals allen Mitarbeitern jederzeit in der aktuellen Fassung zugänglich. Aktualisierungen erfolgen fortlaufend. (06.09.2023)

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

Mitarbeiterbefragungen

Klinisches Notfallmanagement

SOP Herzalarm, Dok.Nr. 67950; VA Schockraumleitlinien, Dok.Nr. 66773; ext. Schockraumprotokoll; INFO Dienst- /Notfallrufnummern, Dok.Nr. 70680; CL Notfalltelefon, Dok.Nr. 65456; FI angekündigtes Polytrauma, Dok.Nr. 70467 (13.07.2023)

Schmerzmanagement

AA Opioid-Algorithmus, Dok.Nr . 64952; VA Schmerztherapie, Dok.Nr. 66574; VA Bauchschmerzen, Dok.Nr. 67972; VA Schmerzmanagement Pflege, Dok.Nr. 66320; SOP Schmerztherapie in der palliativen Behandlungssituation, Dok. Nr. 66574, StI Schmerzschema, Dok.Nr. 76954 (12.05.2023)

Sturzprophylaxe

Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege, 2. Aktualisierung 2022; VA Sturzprophylaxe, Dok.Nr. 64992; AA Sturzprophylaxe, Dok.Nr. 67972; AA Sturzdokumentation, Dok.Nr. 64997; (06.10.2023)

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, 2. Aktualisierung 2017; StI Dekubitusprophylaxe, Dok.Nr. 66808; VA Pflegevisite Dekubitus, Dok.Nr. 70045; Informationen zur VA Dekubitusprophylaxe, Dok.Nr. 66883; FI Pflegevisite zur Dekubitusprophylaxe und -therapie, Dok.Nr. 70071 (10.10.2023)

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

DA Anordnung und Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen, Dok.Nr. 11194; FI Antrag Betreuungsgericht, Dok.Nr. 68706 (02.11.2022)

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

VA BfArM-Meldung von Vorkommnissen bei der Anwendung von Medizinprodukten, Dok.Nr. 77047; VA Umsetzung Medizinprodukterecht, Dok.Nr. 76935; VA Bearbeitung von Sicherheitsmeldungen, Dok.Nr. 77046; VA Inbetriebnahme medizinischer Software, Dok.Nr. 77129; (02.06.2023)

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

• Qualitätszirkel
• Tumorkonferenzen
• Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
• Pathologiebesprechungen
• systemische Fallanalysen nach dem London-Protokoll
• Komplikationsbesprechungen

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Checkliste Patientensicherheit im OP, Dok.Nr. 69484 (08.10.2023)

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Checkliste Patientensicherheit im OP, Dok.Nr. 69484 (08.10.2023)

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

Checkliste Patientensicherheit im OP, Dok.Nr. 69484; CL Einschleusen, Dok.Nr. 69485; VA Umsetzung OP-Seitenmarkierung und Patientensicherheitschecklisten, Dok.Nr. 74103 (25.07.2022)

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

VA postoperative Phase, Dok.Nr. 69591, SOP postoperative Überwachung im Aufwachraum, Dok.Nr. 78326 (25.10.2023)

Entlassungsmanagement

VA Entlassmanagement, Dok.Nr. 69386; VA Verordnungen im Rahmen Entlassmanagement, Dok.Nr. 69387; INFO Entlassmanagement, Dok.Nr. 69389 (04.03.2022)

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 25.10.2023

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt bei Bedarf

CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)