Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	148
Leistungsmenge Prognosejahr:	150
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ27	Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem (QS-Richtlinie bronchoskopische LVR /QS-RL BLVR)

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
102	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
97	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
97	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  08.10.2024 19:02:03
  Sonstiges zur Prävention
  
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
- Intervention
  
  Sonstiges zur Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  08.10.2024 19:02:03
- Aufarbeitung
  
  Sonstiges zur Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  08.10.2024 19:02:03

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

z.B. Medikamentenversorgung von Patienten bei Aufnahme und Entlassung

11.06.2024

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

SOP zur guten Verordnungspraxis

z.B. Antibiotikaleitfaden

29.05.2024

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Zentrale Herstellung von Zytostatika, Schmerzperfusoren und Schmerzbeuteln
Zubereitung durch pharmazeutisches Personal

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)
elektronisches Bestellsystem, papierlos

Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
Fallbesprechungen

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Bei Bedarf Mitgabe von durch die Krankenhausapotheke individuell hergestellter Entlassmedikation.

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

z.B. Lehraufträge bzw. Lehrstuhlinhaber bzw. berufene Lehrkörper-Mitglieder an den Universitäten Göttingen, Münster, Aachen, Köln

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

z.B. für PJ-Ausbildung, PJ-Seminare, Physician-Assistance-Studierende, Medizinstudierende, Famulatur, im Rahmen der Lehrverpflichtungen der Inneren Medizin

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

z.B. mit Universitäten Köln und Münster

FL05 - Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

Erläuterung

z.B. Seal-II-Studie, z.B. mit der Universität Münster

FL06 - Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

Erläuterung

z.B. mit Universität Münster und Stiftung Mathias-Spital Rheine; z.B. HULU Studie der Uni Münster (Human Lung Project, Klinik für Pneumologie und med. Virologie Universitätsklinik Münster)

FL07 - Initiierung und Leitung von uni-/ multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

Erläuterung

z.B. eigene retrospektive single-center-Studien mit Vorträgen/ePoster, Publikationen in Arbeit, z.B. mit der Universität Münster und der Stiftung Mathias-Spital Rheine

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

z.B. Herausgeber Zentralblatt für Chirurgie

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

z.B. Betreuung interner und externer Doktorand:Innen

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB03 - Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Kommentar

Die praktische Ausbildung in der Physiotherapie erfolgt i.d.R. in den Kliniken der Stiftung Mathias-Spital Rheine. Nähere Informationen erhalten Sie über die zu unserer Stiftung gehörige Akademie für Gesundheitsfachberufe unter folgendem Link: https://www.mathias-bildung.de/

HB05 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

Kommentar

Der praktische Teil der Ausbildung kann seit Herbst 2022 in den Kliniken der Stiftung Mathias-Spital Rheine erfolgen. Nähere Informationen erhalten Sie über die zu unserer Stiftung gehörige Akademie für Gesundheitsfachberufe unter folgendem Link: https://www.mathias-bildung.de/

HB07 - Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Kommentar

Der praktische Teil der Ausbildung kann seit August 2022 in den Kliniken der Stiftung Mathias-Spital Rheine erfolgen. Nähere Informationen erhalten Sie über die zu unserer Stiftung gehörige Akademie für Gesundheitsfachberufe unter folgendem Link: https://www.mathias-bildung.de/

HB15 - Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Kommentar

HB17 - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

Kommentar

Die Krankenpflegehelfer/-innenausbildung wurde durch die Ausbildung zum/zur Pflegefachassistentin/Pflegefachassistenten abgelöst. Nähere Informationen erhalten Sie über die zu unserer Stiftung gehörige Akademie für Gesundheitsfachberufe unter folgendem Link: https://www.mathias-bildung.de/

HB18 - Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre)

Kommentar

In den Kliniken der Stiftung Mathias-Spital Rheine kann ein Teil der klinischen Ausbildung erfolgen. Nähere Informationen erhalten Sie über die zu unserer Stiftung gehörige Akademie für Gesundheitsfachberufe unter folgendem Link: https://www.mathias-bildung.de/

HB19 - Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

Kommentar

Die praktische Ausbildung erfolgt i.d.R. in den Kliniken der Stiftung Mathias-Spital Rheine sowie ggf. weiteren Einrichtungen. Nähere Informationen erhalten Sie über die zu unserer Stiftung gehörige Akademie für Gesundheitsfachberufe unter folgendem Link: https://www.mathias-bildung.de/

HB20 - Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Sc.

Kommentar

Personal des Krankenhauses
Pharmazeutisches Personal
- Anzahl Apotheker/-innen: 9
- Weiteres Personal: 15
- Erläuterungen: Die Stiftung hat eine zentrale Krankenhausapotheke. Auf Grundlage des Verordnungssystems MEONA erfolgt eine Unit-Dose-Verblisterung für ca. 3/4 der Stiftungsbetten.
- Pflegepersonalregelung