KLW St. Paulus GmbH St. Marien Hospital Lünen

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Website zum Qualitäts- und Risikomanagement im Intranet (SharePoint) mit allen dokumentierten Verfahren für alle Mitarbeiter des Hauses einsehbar (z.B. QM-Handbücher, Leitlinien, Standards, Checklisten, Arbeits- und Verfahrensanweisungen sowie aktuelle Mitarbeiterinformationen). (04.10.2023)

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

Mitarbeiterbefragungen

Klinisches Notfallmanagement

Ein Notfallverfahren ist auf der Website zum Qualitäts- und Risikomanagement im Intranet (SharePoint) beschrieben und für alle Mitarbeiter des Hauses einsehbar. (18.09.2023)

Schmerzmanagement

DNQP-Expertenstandard in der Pflege, Schmerzstandards inter-postoperativ, Instrumente zur Selbsteinschätzung der Schmerzintensität (18.09.2023)

Sturzprophylaxe

VA-Sturzprophylaxe, VA-Pflege-Sturzprophylaxe, Pflegestandard Nr. 11 "für eine sichere Umgebung sorgen", Sturzprotokoll und Sturzstatistik sowie fachspezifische, quartalsmäßige Auswertung (01.09.2022)

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

"Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege", elektronischer Erfassungsbogen "Wunddokumentation", "VA-Dekubitusprophylaxe" (21.09.2022)

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

VA-Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen, Pflegestandard Nr. 11 für eine sichere Umgebung sorgen, Checkliste mit Alternativen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen (15.07.2015)

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Verfahrensanweisung BfArM-Meldung von Vorkommnissen, elektronischer Erfassungsbogen für technische Störmeldungen (06.01.2021)

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

• Qualitätszirkel
• Tumorkonferenzen
• Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
• interprofessionelle Leitungsteambesprechungen (fachabteilungsspezifisch) einschl. interner Fortbildung
• interdisziplinäre Teamsitzungen (Chef-
• Ober-
• Fach- und Ass.-Ärzte
• Stations- und/oder Funktionsleitungen
• Pflegekräfte
• Therapeuten und Mitarbeiter des Sozialdienstes)

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Behandlungspfade z.B. für Knie- und Hüft-TEP (11.02.2015)

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

Pat.-Identifikations-Armbänder, Sicherheits-Checklisten, wie z.B. die Checkliste zur OP-Vorbereitung und Sicherheitscheckliste für Eingriffe im OP Checkliste "time out", entspr. Verfahrensanweisungen in den Funktionsbereichen liegen vor. (01.12.2018)

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Die postoperative Versorgung der Patienten ist ausführlich im "Qualitätshandbuch-OP" dokumentiert, ist allen Mitarbeitern im OP zugängig und bekannt. (01.12.2014)

Entlassungsmanagement

Der Prozess, das Entlassungsmanagement unserer Einrichtung zu aktualisieren, zur Effizienzsteigerung unseres Gesundheitswesens bei gleichzeitiger, individualisierter Betreuung unseren Patienten, wurde weiter fortgeführt. Die Umsetzung erfolgt schrittweise, Checklisten zur Entlassung sind vorhanden. (18.03.2019)

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 01.01.2017

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt quartalsweise

KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)