Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Betriebsvereinbarung CIRS; Meldungen laufen übers Intranet der Klinik, diverse Präventionsmaßnahmen sind im Qualitätsmanagementhandbuch definiert (01.07.2010)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03	Mitarbeiterbefragungen
RM04	Klinisches Notfallmanagement Diverse: z. B. Ärztliches Einarbeitungsprogramm der Notfallmedizin (2020-06-24), VA Schockraummanagement (13.09.2013)
RM05	Schmerzmanagement Verfahrensanweisung "Akutschmerzmanagement", Zertifikat Akutschmerzmanagement, gültig seit 2014 (08.11.2022)
RM06	Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung "Sturzstandard", Sturzassessment, -maßnahmen, und -meldung , Information "Vorbeugung Sturz" inklusive statistische Erfassung der Stürze und Auswertung, Möglichkeit zur Anforderung moderner Niederflurbetten (2015/2016) (23.10.2019)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) VA Dekubitus mit Risikoeinschätzung und Dekubitusreview (04.08.2020)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA Freiheitsentziehende Maßnahmen KDU (2022-10-26) , VA Freiheitsentziehende Maßnahmen in der PK (2021-12-15) (26.10.2022)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Samba-Handbuch der Medizintechnik, inklusive Verfahrensbeschreibungen (10.11.2021)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Qualitätszirkel Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Abteilungsinterne berufsübergreifende Fallbesprechung
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust "OP - Sicherheitscheckliste" allgemein (2021-11-17) und Gynäkologie, LHKM-Sicherheitscheckliste (15.11.2021)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde "OP Sicherheitscheckliste" (17.11.2021)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen "OP Sicherheitscheckliste" (17.11.2021)
RM17	Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung AA "Patientenversorgung in der PAS" (30.06.2021)
RM18	Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung und "Checkliste Entlassplan" - je für Erwachsene und Kinder - digitale Version in der Umsetzung (02.11.2020)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Maßnahmen

Neue Telefonanlage benötigt für den internen Reanimationsfunk Zusatzbestätigung, Anrufer war nicht klar, ob sein Anruf registriert wurde, da auch Besetzt-Zeichen zu hören war. Maßnahmen: Alle Hinweisschilder, sowohl im Aushang als auch digital, auf Aktualität geprüft. Mitarbeiter in den Teambesprechungen zum Notruf sensibilisiert, neue MItarbeiter erhalten schon in der Einführungsveranstaltung konkrete Einweisung hierzu.

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 18.05.2010
IF02	Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt bei Bedarf
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt quartalsweise

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 18.05.2010

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt bei Bedarf

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt quartalsweise

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Nr.	Erläuterung
EF06	CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)