Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	196
Leistungsmenge Prognosejahr:	219
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	nein
Leistungsmenge Berichtsjahr:	21
Leistungsmenge Prognosejahr:	19
Prüfung Landesverbände?	nein
Ausnahmetatbestand?	nein
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	nein
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ25	Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
95	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
73	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
63	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Informationsgewinnung zur Thematik
  Hinweis zur Maßnahme
  Verbundweites "Schutzkonzept Prävention gegen Gewalt und Diskriminierung" an Minderjährigen und schutz- oder hilfsbedürftigen Erwachsenen liegt vor. Die Kommunikation erfolgt im Rahmen der Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter, des Einstellungsprozesses und des jährlichen Mitarbeitergespräches. Das Konzept ist niederschwellig für alle Mitarbeiter einsehbar im Dokumentenmanagementsystem.
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Die Basisschulung zum Thema "Prävention sexualisierter Belästigung und Gewalt" gehört zu den Pflichtschulungen für Führungskräfte. Die beauftragten Präventionsfachkräfte in den Einrichtungen des Katholischen Hospitalverbundes sind spezifisch fortgebildet.
  Aufklärung
  Hinweis zur Maßnahme
  Die Kommunikation und Sensibilisierung der Thematik (sexualisierte) Gewalt und Diskriminierung/Belästigung erfolgt in der Mitarbeiterschaft durch die Präventionsfachkräfte. Zudem sind sie die Ansprechpartner für betroffene Schutzbefohlene und Mitarbeiter. Sie berichten regelmäßig an die Geschäftsführung.
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Hinweis zur Maßnahme
  Der Verhaltenskodex ist verbindlich für alle Mitarbeiter des Hospitalverbundes.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  08.11.2024 20:52:03
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
  Hinweis zur Maßnahme
  Zur Kommunikationsaufnahme stehen verschiedene Angebote zur Verfügung: persönlich, schriftlich, elektronisch.
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
  Hinweis zur Maßnahme
  Mit der Unterschrift des Dienst- und Arbeitsvertrages gilt die Selbstverpflichtung zur Einhaltung des Verhaltenskodex und die Bereitschaft zur Selbstauskunft.
  Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses ist bei Vorliegen der Voraussetzungen von § 30a BZRG obligat.
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Hinweis zur Maßnahme
  Die Beratung und Betreuung von betroffenen Schutzbefohlenen und Mitarbeitern werden über die durch die Geschäftsführung benannten Präventionsfachkräfte gesteuert. Sie sind direkte Ansprechpartner, stellen den Kontakt zu Beratungsstellen her und sind Schnittstelle zu externer Fachberatung.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  11.12.2024 20:52:03
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  Auf Grundlage der Leitlinien des Deutschen Caritasverbandes für den Umgang mit sexualisierter Gewalt an Minderjährigen und schutz- oder hilfebedürftigen Erwachsene durch Beschäftigte in den Einrichtungen und Diensten seiner Gliederungen und Mitgliedsorganisationen vom 19.02.2021 wurde ein eigenes Konzept erarbeitet.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  11.12.2024 20:52:03

Verbundweites "Schutzkonzept Prävention gegen Gewalt und Diskriminierung" an Minderjährigen und schutz- oder hilfsbedürftigen Erwachsenen liegt vor. Die Kommunikation erfolgt im Rahmen der Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter, des Einstellungsprozesses und des jährlichen Mitarbeitergespräches. Das Konzept ist niederschwellig für alle Mitarbeiter einsehbar im Dokumentenmanagementsystem.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

integriert ins KIS

17.09.2025

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

Medikamentenmanagement / Arzneimitteltherapiesicherheit (Krankenhäuser Hospitalverbund)

16.10.2024

SOP zur guten Verordnungspraxis

Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie (Krhs KHV)

16.10.2024

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
KIS unterstützt bei Anordnungen im Medication Tool mit Anzeigen von Kontraindikationen und Wechselwirkungen.

Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Prof. Dr. Mittelkötter: Uni Bochum, Münster; PD Dr. Kersting: Uni Bochum, Münster; PD Dr. Leder: Uni Bochum, Uni Ulm; Prof. Dr. Schlottmann: Uni Regensburg, Münster; Dr. Hait: Uni Münster, LMU München, ÄKWL; Prof. Dr. Nölker: Uni Bochum; Prof. Dr. Gambichler: Uni Bochum, Witten/Herdecke;

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Akad. Lehrkrankenhaus; Anästhesie, Chirurgie, Handchirurgie, Innere Medizin I & II, Gastroenterologie/Onkologie/Palliativmedizin, Kardiologie/Nephrologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Dermatologie bilden Studenten im Praktischen Jahr/ Famulanten aus. Prüfauftrag der WWU Münster zum ärztl. Staatsexamen.

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Projektbezogene Zusammenarbeit der Chirurgie mit der Univ.Klinik der Ruhr-Univ. Bochum. Weiterbildungskurse Palliativmedizin (Basiskurse u. Fallseminare), angeboten über die ÄKWL. Projektbezogene Zusammenarbeit der Dermatologie mit der Univ.Klinik der Ruhr-Univ. Bochum u. der Univ. Witten/Herdecke.

FL05 - Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

Erläuterung

Innere Klinik: Register-Studien: EMCL-Register-Studie bei Pat. mit Mantelzell-Lymphom und NGM-Register-Studie bei Pat. mit Bronchialkarzinom. Palliativ: Off-Label-Use der Medikamente in der Palliativmedizin (LMU München)

FL06 - Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

Erläuterung

BZ: BrainMet,Plan B,Senomac,ADAPTcycle &-late,Heredicare,AXSANA,BCP,PROOFS,Nerlyfe,MELODY,SURVIVE GKZ: REGSA,ECLAT,Expression IX & XI,HerediCare.Ovar,Compass,Smaragd,N-Plus Anä.: DISCOVER,zentr. NP u. Mixed BackPain,APURANO Cannabis-St. Inn.Kl.I: MZOL-FL-2019, EMCL-Reg. Derma: Decide II

FL07 - Initiierung und Leitung von uni-/ multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

Erläuterung

Chirurgie: Studien in Kooperation mit der Chir. Klinik des St.Josef-Hospitals Bochum.

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

Dr. Hait: Mitwirkung "Repetitorium Palliativmedizin"(Springer) u. "Pain Management: From Acute to Chronic Pain and Beyond”(IntechOpen Series). Prof. Dr. Gambichler: Editor-in-Chief Journal „Dermato“(MDPI), 46 PubMed gelistete Publikationen u. von der aktuellen Dermatologie(Thieme), 27 PUbMEd publ.

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

Prof. Dr. Gambichler (Dermatologie) betreut aktuell 36 Doktoranden.

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB02 - Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin

Kommentar

Pflegeausbildung nach dem Pflegeberufegesetz (Generalistische Ausbildung). Spezialisierung im dritten Ausbildungsjahr andernorts möglich.

HB03 - Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Kommentar

Der Bildungszweig „Physiotherapie“ ist ein Angebot unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. 75 Ausbildungsplätze werden angeboten.

HB06 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin

Kommentar

Staatliche Anerkennung als „Schule für Ergotherapie“ unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. 75 Ausbildungsplätze werden angeboten.

HB07 - Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Kommentar

Das Christliche Klinikum Unna bildet als verantwortliche Praxiseinrichtung im Sinne des ATA-OTA-Gesetzes in Kooperation mit der Ausbildungsstätte des Ev. Krankenhauses Hagen-Haspe Operationstechnische Assistenten aus.

HB11 - Podologe und Podologin

Kommentar

Der Bildungszweig Podologie ist ein Angebot unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. Hier stehen 80 genehmigte Ausbildungsplätze zur Verfügung.

HB17 - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

Kommentar

Mit der Einführung der generalistischen Pflegeausbildung wurde die Pflegefachassistenzausbildung (PFA) eingeführt. Die Ausbildung wird jährlich (Start jeweils im Oktober) angeboten. 25 genehmigte Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung.

HB19 - Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

Kommentar

Der Katholische Hospitalverbund Hellweg bietet an der Schule für Gesundheitsberufe Hellweg die "Generalistische Pflegeausbildung an. In der Ausbildung zur Pflegefachfrau-, Pflegefachmann verfügt die Schule über 225 genehmigte Ausbildungsplätze.

HB21 - Altenpflegerin, Altenpfleger

Kommentar

Pflegeausbildung nach dem Pflegeberufegesetz (Generalistische Ausbildung). Spezialisierung im dritten Ausbildungsjahr andernorts möglich.

Personal des Krankenhauses
Pharmazeutisches Personal
- Anzahl Apotheker/-innen: 17
- Weiteres Personal: 33
- Erläuterungen: Das CKU verfügt über eine eigene Apotheke, Fragestellungen werden jederzeit vor Ort oder telefonisch beantwortet. Im Rahmen der pharmazeutischen Stationsarbeit ist eine Apothekerin regelmäßig vor Ort tätig. Es werden halbjährliche Begehungen, gemäß ApBetrO und Apothekengesetz, durchgeführt.
- Pflegepersonalregelung