Marienhaus Klinikum Hetzelstift
Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
Qualitätsmanagement
Elvi Weiß
Qualitäts- und Risikomanagement
Stiftstraße 10
67434 Neustadt an der Weinstraße
Tel.: 06321-859-8061
Mail: ed.suahneiram@ssiew.ivle
Entscheiderkreis als oberstes Gremium, bestehend aus Direktorium, Qualitäts- u. Risikomanagement, Mitarbeitervertretung. Aufgrund der Pandemie wurden die Treffen digital durchgeführt.
Tagungsfrequenz: andere Frequenz
Risikomanagement
Ärztlicher Direktor / Pflegedirektorin
Gerald Staudenmaier / Marion Christian
Stiftstraße 10
67434 Neustadt an der Weinstraße
Tel.: 06321-859-8001
Fax: 06321-859-8009
Mail: ed.suahneiram@ssiew.ivle
Ärztlicher Direktor / Pflegedienstleitung
Gerald Staudenmaier / Ulrich Schorer
Stiftstraße 10
67434 Neustadt an der Weinstraße
Tel.: 06321-859-8001
Fax: 06321-859-8009
Mail: ed.suahneiram@ssiew.ivle
Entscheiderkreis als oberstes Gremium, bestehend aus Direktorium, Qualitäts- u. Risikomanagement, Mitarbeitervertretung. Aufgrund der Pandemie wurden die Treffen digital durchgeführt.
Tagungsfrequenz: andere Frequenz
Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| RM01 |
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Die digital geführte übergreifende Qualitäts- und Risikomanagementdokumentation besteht aus ca. 5000 Einzeldokumenten, die die Anforderungen der ISO 9001:2015 erfüllen. Die Dokumente werden in regelmäßigen, festgelegten Abständen revidiert. (02.10.2022) |
| RM02 |
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen |
| RM03 |
Mitarbeiterbefragungen |
| RM04 |
Klinisches Notfallmanagement Ein strukturiertes Notfallmanagement ist eingeführt mit einer Sammelnotrufnummer für das Reanimationsteam. Es finden regelmäßig Mitarbeiterschulungen statt. Verfahrensanweisung Medizinische Notfallversorgung (04.02.2019) |
| RM05 |
Schmerzmanagement Zertifizierung Akutschmerztherapie in der Anästhesiologie/Intensivmedizin mit Akutschmerzdienst, Gynäkol. u. Geb.hilfe, Unfallchirurgie/Orthopädie, Urologie, Visceralchirurgie durch den TÜV Rheinland liegt seit 2014 vor, seit 2020 auch in der Gefäßchirurgie. VA Akutschmerztherapie (07.10.2020) |
| RM06 |
Sturzprophylaxe Der Expertenstandard Sturzmanagement ist seit 2005 eingeführt. Alle Patientenstürze werden erfasst, ausgewertet und ggf. notwendige Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet. VA Sturzmanagement (24.01.2022) |
| RM07 |
Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Der Expertenstandard Dekubitusmanagement in der Pflege ist seit 2001 eingeführt, das Hetzelstift war Pilothaus. VA Dekubitusmanagement (31.03.2021) |
| RM08 |
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Der Umgang ist in der VA Freiheitsentziehende Maßnahmen geregelt. Das Hetzelstift arbeitet eng mit dem Betreuungsgericht Neustadt zusammen. (21.10.2021) |
| RM09 |
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Der Umgang mit Störungen von Medizinprodukten ist in unserer Einrichtung über das Störmeldeprogramm LH-Netevent geregelt. Die Vorgehensweise ist im Leitfaden Medizintechnik beschrieben. (19.01.2022) |
| RM10 |
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz
|
| RM12 |
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen |
| RM13 |
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten |
| RM14 |
Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Die präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust ist Inhalt der OP-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (01.06.2021) |
| RM15 |
Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Die Prüfung der präoperativen, vollständigen Präsentation der notwendigen Befunde ist Inhalt der OP-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (01.06.2021) |
| RM16 |
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen VA zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen. Im OP findet vor jedem Eingriff ein "Team-Time-Out" statt. (01.06.2021) |
| RM17 |
Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Standards zur Aufwachphase und postoperativen Versorgung sind seit 2011 eingeführt. (01.06.2021) |
| RM18 |
Entlassungsmanagement Der Expertenstandard Entlassungsmanagement ist seit 2002 eingeführt. Die Abt. Patientenberatung mit Pflegeüberleitung und Sozialdienst kümmert sich intensiv um Patienten mit Versorgungsbedarf nach dem stat. Aufenthalt. Die Gesetzesvorgabe für das Entlassmanagement § 39 Abs. 1a SGB V wird umgesetzt. (21.08.2021) |
Fehlermeldesysteme
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: monatlich
Maßnahmen
Erstellung eines Konzeptes für Patientensicherheit unter Berücksichtigung der Empfehlung des Aktionsbündnis Patientensicherheit; regelmäßige Patientensicherheitskonferenzen der Verantwortlichen u. Beauftragten; regelmäßige Erstellung, Umsetzung und Überprüfung von Standards; regelmäßige Reanimationstrainings, regelmäßige Fallbesprechungen, auch fachübergreifend u.v.m.
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| IF01 |
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 01.10.2019 |
| IF02 |
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich |
| IF03 |
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt bei Bedarf |
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: monatlich
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| EF01 |
CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) |
| EF02 |
CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) |
| EF03 |
KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) |