Marienhaus Klinikum Hetzelstift

Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

Qualitätsmanagement

Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement

Elvi Weiß

Stiftstraße 10
67434 Neustadt an der Weinstraße

Tel.: 06321-859-8061
Fax: 06321-859-8159
Mail: ed.suahneiram@ssiew.ivle

Entscheiderkreis als oberstes Gremium, bestehend aus Direktorium, Qualitäts- u. Klinisches Risikomanagement, Mitarbeitervertretung; QRM-Team als zuarbeitendes Gremium (Vorbereitung von Entscheidungen), daneben treffen sich die Qualitäts- und Risikobeauftragten aller Fachabteilungen.

Tagungsfrequenz: andere Frequenz

Risikomanagement

Ärztlicher Direktor / Pflegedirektor

Prof. Dr. med. habil. MSc., DEAA, EDIC Dierk Vagts / Dirk Schmidt

Stiftstraße 10
67434 Neustadt an der Weinstraße

Tel.: 06321-859-8001
Fax: 06321-859-8009
Mail: ed.suahneiram@ssiew.ivle

Entscheiderkreis als oberstes Gremium, bestehend aus Direktorium, Qualitäts- u. Klinisches Risikomanagement, Mitarbeitervertretung; QRM-Team als zuarbeitendes Gremium (Vorbereitung von Entscheidungen), daneben treffen sich die Qualitäts- und Risikobeauftragten aller Fachabteilungen.

Tagungsfrequenz: andere Frequenz

Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement

Nr. Erläuterung
RM01

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Die digital geführte übergreifende Qualitäts- und Risikomanagementdokumentation besteht aus ca. 4000 Einzeldokumenten, die die Anforderungen der ISO 9001:2015 erfüllen. Die Dokumente werden in regelmäßigen, festgelegten Abständen revidiert. (30.11.2020)

RM02

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03

Mitarbeiterbefragungen

RM04

Klinisches Notfallmanagement

Ein strukturiertes Notfallmanagement ist eingeführt mit einer Sammelnotrufnummer für das Reanimationsteam. Es finden regelmäßig Mitarbeiterschulungen statt. Verfahrensanweisung Medizinische Notfallversorgung (04.02.2019)

RM05

Schmerzmanagement

Zertifizierung Akutschmerztherapie in der Anästhesiologie/Intensivmedizin mit Akutschmerzdienst,Frauenklinik,Unfallchirurgie/Orthopädie, Urologie, Visceralchirurgie durch den TÜV Rheinland liegt seit 2014 vor. In den anderen Kliniken wird die Zertifizierung angestrebt. VA Akutschmerztherapie (26.05.2019)

RM06

Sturzprophylaxe

Der Expertenstandard Sturzmanagement ist seit 2005 eingeführt. Alle Patientenstürze werden erfasst, ausgewertet und ggf. notwendige Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet. VA Sturzmanagement (13.06.2018)

RM07

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Der Expertenstandard Dekubitusmanagement in der Pflege ist seit 2001 eingeführt, das Hetzelstift war Pilothaus. VA Dekubitusmanagement (10.09.2018)

RM08

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Der Umgang ist in der VA Freiheitsentziehende Maßnahmen geregelt. Das Hetzelstift arbeitet eng mit dem Betreuungsgericht Neustadt zusammen. (02.04.2019)

RM09

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Der Umgang mit Störungen von Medizinprodukten ist in unserer Einrichtung über das Störmeldeprogramm LH-Netevent geregelt. Die Vorgehensweise ist im Leitfaden Medizintechnik beschrieben. (14.01.2020)

RM10

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

  • Qualitätszirkel
  • Tumorkonferenzen
  • Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
  • Pathologiebesprechungen
  • Palliativbesprechungen
  • Interdisziplinäre Schmerzkonferenz; wöchentl. Teambesprechungen Schmerztherapie/Palliativmed./Geriatrie
RM12

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Die präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust ist Inhalt der OP-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (05.06.2019)

RM15

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Die Prüfung der präoperativen, vollständigen Präsentation der notwendigen Befunde ist Inhalt der OP-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (05.06.2019)

RM16

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

VA zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen. Im OP findet vor jedem Eingriff ein "Team-Time-Out" statt. (05.06.2019)

RM17

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Standards zur Aufwachphase und postoperativen Versorgung sind seit 2011 eingeführt. (05.06.2019)

RM18

Entlassungsmanagement

Der Expertenstandard Entlassungsmanagement ist seit 2002 eingeführt. Die Abt. Patientenberatung mit Pflegeüberleitung und Sozialdienst kümmert sich intensiv um Patienten mit Versorgungsbedarf nach dem stat. Aufenthalt. Die Gesetzesvorgabe für das Entlassmanagement § 39 Abs. 1a SGB V wird umgesetzt. (19.07.2019)

Fehlermeldesysteme

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Maßnahmen

Erstellung eines Konzeptes für Patientensicherheit unter Berücksichtigung der Empfehlung des Aktionsbündnis Patientensicherheit; regelmäßige Patientensicherheitskonferenzen der Verantwortlichen u. Beauftragten; regelmäßige Erstellung, Umsetzung und Überprüfung von Standards; regelmäßige Reanimationstrainings, regelmäßige Fallbesprechungen, auch fachübergreifend u.v.m.


Nr. Erläuterung
IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 01.10.2019

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt bei Bedarf

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich


Nr. Erläuterung
EF01

CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

EF02

CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

EF03

KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)