Klinik Mallersdorf
Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
Qualitätsmanagement
Johannes Pirner
Pflegedirektor, Qualitätsmanagement
Krankenhausstraße 6
84066 Mallersdorf-Pfaffenberg
Tel.: 08772-981-389
Mail: ed.negob-kinilk@j.renrip
Alle 2 Monate und bei Bedarf findet ein Qualitätszirkel aus Mitarbeitern der Verwaltung des ärztlichen und pflegerischen Dienstes statt. Alle Abteilungen sind vertreten. Die Ziele des Gremiums sind die Optimierung von Abläufen, der Patientensicherheit sowie der internen Organisation.
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Risikomanagement
Pflegedirektor, Qualitätsmanagement
Johannes Pirner
Krankenhausstraße Nr.: 6
84066 Mallersdorf-Pfaffenberg
Tel.: 08772-981-389
Fax: 08772-981-390
Mail: ed.negob-kinilk@j.renrip
Alle 2 Monate und bei Bedarf findet ein Qualitätszirkel aus Mitarbeitern der Verwaltung des ärztlichen und pflegerischen Dienstes statt. Alle Abteilungen sind vertreten. Die Ziele des Gremiums sind die Optimierung von Abläufen, der Patientensicherheit sowie der internen Organisation.
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| RM01 |
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Das Qualitätsmanagementhandbuch (ISO 9001:2015) enthält die übergreifende Risikomanagement-Dokumentation. (28.04.2021) |
| RM02 |
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen |
| RM03 |
Mitarbeiterbefragungen |
| RM04 |
Klinisches Notfallmanagement In Notfallsituationen erfolgt die Alarmierung des speziell geschulten Notfallteams (Arzt, Pflege). Das Notfallequipment ist in den Stationen vorhanden und wird auch durch das Notfallteam mitgeführt. Die Verfahrensanweisung dazu trägt den Titel "Verfahrensanweisung Notfallmanagement - Reanimation". (14.10.2021) |
| RM05 |
Schmerzmanagement Es liegen Standards zur Vorgehensweise für alle Patienten, die an chronischen oder postoperativen Schmerzen leiden vor, beispielsweise im "Schmerzleitfaden" oder "Standard Schmerztherapie INA-NA". (21.06.2021) |
| RM06 |
Sturzprophylaxe Stürze sind nicht immer vermeidbar, weil das Recht auf Selbstbestimmung gewahrt werden muss. Es erfolgt eine Einschätzung des Sturzrisikos und ein Standard zur Sturzprophylaxe liegt vor. Die Optimierung der Sturzprophylaxe erfolgt regelmäßig über die Analyse der Sturzerfassung und -auswertung. (21.05.2021) |
| RM07 |
Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Ein hausinterner Standard zur Dekubitusprophylaxe unter dem Titel "Pflegestandard Dekubitusprophylaxe" ist vorhanden. (24.06.2021) |
| RM08 |
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Freiheitsentziehende Maßnahmen werden nur im Falle einer vorliegenden, stark ausgeprägten Selbst- oder Fremdgefährdung unter Einhaltung der Vorgaben durch das Unterbringungs- und das Betreuungsgesetz eingesetzt. (10.08.2021) |
| RM09 |
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Alle Geräte der Klinik werden gemäß der rechtlichen Vorgaben in regelmäßigen Intervallen geprüft. Die Vorgaben des Medizinproduktegesetzes zum Vorgehen bei Fehlfunktionen werden eingehalten. (16.03.2021) |
| RM10 |
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz
|
| RM12 |
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen |
| RM13 |
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten |
| RM14 |
Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Die wiederholte, eindeutige Patientenidentifikation sowie die Eingriffszuordnung mit korrekter Markierung des OP-Feldes sind Bestandteil der OP-Checkliste. Bei Operationen mit einem Blutungsrisiko erfolgt die Bereitstellung von Blutkonserven standardisiert. Ein OP-Statut liegt vor. (20.05.2021) |
| RM15 |
Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Die OP-Checkliste beinhaltet die präoperative, vollständige Präsentation der notwendigen Befunde. (08.09.2021) |
| RM16 |
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Jeder Patient ist stets eindeutig identifizierbar, weil er bereits bei Aufnahme ein Patientenarmband erhält. Bei operativen Patienten wird zudem die OP-Checkliste angewendet, in welcher die Station, der Operateur und die Anästhesie die Identifikation des Patienten sowie des Eingriffs festhalten. (08.09.2021) |
| RM17 |
Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Die Festlegungen zur Weiterbehandlung im Aufwachraum bzw. auf der Station erfolgen über das Anästhesie-/OP-Protokoll. (22.03.2021) |
| RM18 |
Entlassungsmanagement Der Rahmenvertrag zum Entlassmanagement sowie der nationale Expertenstandard werden umgesetzt. Das Entlassmanagement ist in die Pflegeüberleitung an der Klinik integriert. die entsprechenden Verfahrensanweisungen liegen vor. (03.03.2021) |
Fehlermeldesysteme
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Maßnahmen
Patientenidentifikationsarmbänder, CIRS, OP-Statut, OP- und Endoskopie-Checkliste, OP-Feldmarkierungen, kontinuierlicher Ausbau des innerklinischen Risikomanagements, Erstellung von abteilungsspezifischen Risikoanalysen
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| IF01 |
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 08.02.2021 |
| IF02 |
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt bei Bedarf |
| IF03 |
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt bei Bedarf |
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: